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2019/4 자연과학/공학 28위 | 현재 자연과학/공학 94위 |

• [시리즈] 환자안전을 위한 의료판례 분석 [7]

출판사 리뷰

머 리 말 ‘사람은 누구나 잘못 할 수 있다’. 사람은 누구나 잘못 할 수 있고 의료인도 사람이므로 의료인도 잘못 할 수 있다. 그러나 의료인의 잘못은 환자에게 위해로 발생할 수 있기 때문에 받아들이기 힘든 것이 사실이다. 하지만 환자안전과 관련된 사건이 발생할 때마다 사건 발생과 관련된 의료인의 잘못을 찾고 시정하는 것만으로 환자안전의 향상을 기대할 수 있을까? 2010년 빈크리스틴 투약오류로 백혈병 치료를 받던 아이가 사망한, 일명 종현이 사건이 뉴스에도 보도되고 사회적으로 큰 파장을 일으켰지만 2012년 같은 유형의 투약오류 사건이 발생하여 환자가 또 사망하였다. 이 사건뿐만 아니라 의료분쟁 사례들을 살펴보다 보면 유사한 사건들이 반복되는 것을 알 수 있다. 그렇기 때문에 환자안전의 향상을 위해서는 의료인의 잘못에 집중하는 것이 아니라 다른 차원의 접근이 필요하다. 이처럼 유사한 사건들이 재발하지 않도록 하려면 어떤 노력을 해야 할까라는 고민 속에서 ‘의료소송 판결문 분석을 통한 원인분석 및 재발방지 대책 제시’ 연구가 2014년부터 시작되었다. 대한의사협회의 발주를 받아 의료소송 판결문의 수집 및 분석을 통해 해당 사례의 원인을 분석하고, 원인별 재발방지대책을 주체별로 제시하는 연구를 수행하였다. 당시 내과, 외과, 산부인과, 정형외과, 신경외과 의료소송 판결문을 활용하여 환자안전의 향상을 위한 연구(‘의료소송 판결문 분석을 통한 재발방지 대책 수립 연구’)를 수행하였고, 현재는 의료행위별로 분류하여 원인분석 및 재발방지 대책 제시 연구가 진행되고 있다. 이러한 연구들은 가능한 범위 내에서 종결된 판결문을 대상으로 분석하고자 하였다. 하지만 분석대상 선정 당시 원인 분석 및 재발방지 대책 제시가 필요하다고 판단되는 사건들의 경우에는 환자안전 향상을 위한 정책 제안을 위해 종결여부를 떠나 분석 대상에 포함시켜 진행하였다. 연세대학교 의료법윤리학연구원에서는 그동안 의료의 질 향상 및 환자안전을 위해 다양한 노력을 기울여왔다. 1999년 ‘산부인과 관련 판례 분석 연구’를 시작으로 ‘의료분쟁조정제도 실행방안 연구’, ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 실행방안 연구’, ‘의료사고 예방체계 구축방안 연구’ 등을 수행하였고, 이를 통해 의료사고 및 의료소송과 관련된 문제들을 다각도로 바라보았다. 이와 같이 의료분쟁의 해결에서 머무는 것이 아니라 이러한 사례들을 통해 의료체계의 개선이 이루어질 수 있도록 정책적 제안에도 힘써왔다. 연구뿐만 아니라 연세대학교 대학원 및 보건대학원에서 의료소송 판례 분석과 관련된 강의들을 개설하여 교육을 통해 학생들의 관심을 촉구하였다. 또한 환자안전 및 환자안전법 관련 연구를 수행하면서 환자안전법 제정 및 환자안전 체계 구축을 위해 노력하였다. 2015년 1월 환자안전법이 제정되었고 2016년 7월 29일부터 시행되고 있다. 환자안전법에 따라 환자안전 보고학습시스템도 운영되고 있지만 아직은 초기 단계이다. 의료기관 내에서 발생한 환자안전사건을 외부에 공개하고 보고하기 어려운 사회적 분위기 등을 고려하였을 때 의미있는 분석 및 연구가 가능하기에는 시간이 다소 걸릴 것으로 예상된다. 이에 이미 수집되어 있는 의료분쟁 및 의료소송 자료를 활용하여 분석한 해당 연구들이 환자안전법 및 보고학습시스템의 원활한 시행에 도움이 될 것으로 생각된다. 의료사고 또는 의료분쟁과 관련하여 여러 사례들을 소개하는 서적이 출판되었으나, 환자안전의 향상을 위해 의료소송 사례를 활용해 원인분석 및 환자·의료인·의료기관·법제도 측면에서의 재발방지 대책을 제시하는 서적은 없었다. 또한 이 책에서 제시된 다양한 사례들을 통해 각 분야별 보건의료인 및 보건의료계열 학생들은 임상에서 발생 가능한 환자안전사건들을 간접적으로 체험할 수 있고, 예방을 위해 지켜야 할 사항들을 숙지할 수 있을 것이다. 의료소송 판결문 분석 연구를 수행할 수 있도록 연구비를 지원해 준 대한의사협회 의료정책연구소와 진료 등으로 바쁘신 와중에도 적극적으로 참여해 주신 자문위원분들께 감사를 표한다. 또한 본 저서가 출판될 수 있도록 지원해 준 박영사에 감사드린다. 이 책들이 우리나라 환자안전 향상에 조금이나마 기여할 수 있기를 간절히 바라며, 제도의 개선을 통해 환자와 의료인 모두가 안전한 의료환경이 조성되기를 진심으로 기원한다. 2016년 12월 저자 일동

‘사람은 누구나 잘못 할 수 있다’. 사람은 누구나 잘못 할 수 있고 의료인도 사람이므로 의료인도 잘못 할 수 있다. 그러나 의료인의 잘못은 환자에게 위해로 발생할 수 있기 때문에 받아들이기 힘든 것이 사실이다.
하지만 환자안전과 관련된 사건이 발생할 때마다 사건 발생과 관련된 의료인의 잘못을 찾고 시정하는 것만으로 환자안전의 향상을 기대할 수 있을까? 2010년 빈크리스틴 투약오류로 백혈병 치료를 받던 아이가 사망한, 일명 종현이 사건이 뉴스에도 보도되고 사회적으로 큰 파장을 일으켰지만 2012년 같은 유형의 투약오류 사건이 발생하여 환자가 또 사망하였다. 이 사건뿐만 아니라 의료분쟁 사례들을 살펴보다 보면 유사한 사건들이 반복되는 것을 알 수 있다. 그렇기 때문에 환자안전의 향상을 위해서는 의료인의 잘못에 집중하는 것이 아니라 다른 차원의 접근이 필요하다.
이처럼 유사한 사건들이 재발하지 않도록 하려면 어떤 노력을 해야 할까라는 고민 속에서 ‘의료소송 판결문 분석을 통한 원인분석 및 재발방지 대책 제시’ 연구가 2014년부터 시작되었다. 대한의사협회의 발주를 받아 의료소송 판결문의 수집 및 분석을 통해 해당 사례의 원인을 분석하고, 원인별 재발방지대책을 주체별로 제시하는 연구를 수행하였다. 당시 내과, 외과, 산부인과, 정형외과, 신경외과 의료소송 판결문을 활용하여 환자안전의 향상을 위한 연구(‘의료소송 판결문 분석을 통한 재발방지 대책 수립 연구’)를 수행하였고, 현재는 의료행위별로 분류하여 원인분석 및 재발방지 대책 제시 연구가 진행되고 있다. 이러한 연구들은 가능한 범위 내에서 종결된 판결문을 대상으로 분석하고자 하였다. 하지만 분석대상 선정 당시 원인 분석 및 재발방지 대책 제시가 필요하다고 판단되는 사건들의 경우에는 환자안전 향상을 위한 정책 제안을 위해 종결여부를 떠나 분석 대상에 포함시켜 진행하였다.
연세대학교 의료법윤리학연구원에서는 그동안 의료의 질 향상 및 환자안전을 위해 다양한 노력을 기울여왔다. 1999년 ‘산부인과 관련 판례 분석 연구’를 시작으로 ‘의료분쟁조정제도 실행방안 연구’, ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 실행방안 연구’, ‘의료사고 예방체계 구축방안 연구’ 등을 수행하였고, 이를 통해 의료사고 및 의료소송과 관련된 문제들을 다각도로 바라보았다. 이와 같이 의료분쟁의 해결에서 머무는 것이 아니라 이러한 사례들을 통해 의료체계의 개선이 이루어질 수 있도록 정책적 제안에도 힘써왔다. 연구뿐만 아니라 연세대학교 대학원 및 보건대학원에서 의료소송 판례 분석과 관련된 강의들을 개설하여 교육을 통해 학생들의 관심을 촉구하였다. 또한 환자안전 및 환자안전법 관련 연구를 수행하면서 환자안전법 제정 및 환자안전 체계 구축을 위해 노력하였다.
2015년 1월 환자안전법이 제정되었고 2016년 7월 29일부터 시행되고 있다. 환자안전법에 따라 환자안전 보고학습시스템도 운영되고 있지만 아직은 초기 단계이다. 의료기관 내에서 발생한 환자안전사건을 외부에 공개하고 보고하기 어려운 사회적 분위기 등을 고려하였을 때 의미있는 분석 및 연구가 가능하기에는 시간이 다소 걸릴 것으로 예상된다. 이에 이미 수집되어 있는 의료분쟁 및 의료소송 자료를 활용하여 분석한 해당 연구들이 환자안전법 및 보고학습시스템의 원활한 시행에 도움이 될 것으로 생각된다.
의료사고 또는 의료분쟁과 관련하여 여러 사례들을 소개하는 서적이 출판되었으나, 환자안전의 향상을 위해 의료소송 사례를 활용해 원인분석 및 환자·의료인·의료기관·법제도 측면에서의 재발방지 대책을 제시하는 서적은 없었다. 또한 이 책에서 제시된 다양한 사례들을 통해 각 분야별 보건의료인 및 보건의료계열 학생들은 임상에서 발생 가능한 환자안전사건들을 간접적으로 체험할 수 있고, 예방을 위해 지켜야 할 사항들을 숙지할 수 있을 것이다.
의료소송 판결문 분석 연구를 수행할 수 있도록 연구비를 지원해 준 대한의사협회 의료정책연구소와 진료 등으로 바쁘신 와중에도 적극적으로 참여해 주신 자문위원분들께 감사를 표한다. 또한 본 저서가 출판될 수 있도록 지원해 준 박영사에 감사드린다.
이 책들이 우리나라 환자안전 향상에 조금이나마 기여할 수 있기를 간절히 바라며, 제도의 개선을 통해 환자와 의료인 모두가 안전한 의료환경이 조성되기를 진심으로 기원한다.

2016년 12월
 저자 일동

제1장 서 론 3

제2장 진단 지연 또는 진단 미비 관련 판례 9
판례 1. 거대아 진단 후 질식분만으로 인한 신생아 장애 발생 사건_수원지방법원 2008. 11. 20. 선고 2007가합15878 판결_9
판례 2. 임신부의 임신성 당뇨 진단 후 질식분만으로 인한 신생아 장애 발생 사건_서울북부지방법원 2009. 8. 20. 선고 2007가합11129 판결_17
판례 3. Rh(-) 임신부에 대한 검사 미흡 이후 신생아 Rh부적합증 발생_서울서부지방법원 2009. 7. 17. 선고 2007가합12029 판결_26

제3장 부적절한 처치 또는 처치 지연 관련 판례 39
판례 4. 무리한 흡입분만 및 분만 후 응급조치 미흡으로 인한 신생아 사망 사건_서울고등법원 2008. 1. 17. 선고 2007나22820_39
판례 5. 유도분만 중 응급 제왕절개술 지체로 인한 임신부 사망과 신생아 사지마비 발생 사건_부산지방법원 2007. 11. 28. 선고2005가합1509 판결_50
판례 6. 분만 중 무리한 푸싱으로 인한 신생아 발달 지연 등 장애 발생_ 수원지방법원 2009. 10. 13. 선고 2006가합1502 판결_62
판례 7. 태변흡인증후군시 기관내삽관 지연으로 인한 신생아 뇌성마비_대전지방법원 2011. 1. 27. 선고 2005가합695 판결_73
판례 8. 무리한 조기 분만 시도로 인한 태아 사망 및 임신부 열상_서울고등법원 2007. 3. 15. 선고 2006나56833 판결_82

제4장 경과관찰 관련 판례 97
판례 9. 분만 중 압박 및 태아곤란증 조치 미흡으로 인한 신생아 뇌성마비 발생 사건_서울고등법원 2008. 1. 29. 선고 2005나81832 판결_97
판례 10. 간호사 분만진행에 따른 응급제왕절개술 지연으로 신생아 사망_수원지방법원 2007. 12. 20. 선고 2005가합2216 판결_107
판례 11. 감입태반 임산부의 산후출혈에 대한 감시소홀로 인한 임산부 사망_서울중앙지방법원 2008. 4. 16. 선고 2007가합38668판결_115
판례 12. 정상 분만 산모의 산후출혈에 대한 관찰 소홀로 인한 산모 사망_서울남부지방병원 2009. 7. 16. 선고 2007가합6933 판결_126
판례 13. 신생아 무호흡증 등에 대한 조치 및 전원 지연으로 인한 신생아 심신 장애 발생_대법원 2007. 1. 26. 선고 2006다66791 판결_134
판례 14. 산후 출혈 시 수혈 지체로 인한 산모의 의식불명_대구지방법원 2011. 11. 3. 선고 2010가합3869 판결_145

제5장 전원 관련 판례 159
판례 15. 제왕절개 수술 후 과다출혈로 인한 산모 사망_인천지방법원 2007. 1. 19. 선고 2005가합915 판결_159
판례 16. 산후 출혈 시 전원 지체 및 자궁적출술 미시행으로 인한 산모 사망_서울동부지방법원 2007. 8. 17. 선고 2005가합433 판결_169
판례 17. 조기진통 시 진단 미흡 및 전원 지연 이후 신생아 사망_서울고등법원 2010. 5. 27. 선고 2009나46448 판결_180

제6장 기 타 191
판례 18. 제왕절개 후 전원조치 지체로 인한 환자 쇼크 발생 및 설명의무위반 사건_수원지방법원 2008. 8. 19. 선고 2006가단45435 판결_191
판례 19. 임신중절수술 시 삽입된 이물질 미제거로 인한 임신부 사지마비_서울동부지방법원 2012. 8. 16. 선고 2010가합7230 판결_199
판례 20. 임신부의 X-ray 촬영 등 거부 이후 쌍생아 사망_대법원 2011. 11. 24. 선고 2009다70906 판결_210

제7장 결 론 223